国内外保险欺诈研究现状分析

诚信建设对中国保险业的健康稳定发展是很重要的，保险公司一方面要不断完善本身的诚信机制，另一方面也要研究诚信缺失危机的对策。保险索赔欺诈是保险消费者诚信缺失的一种表现形式，对于保险欺诈(insurance fraud)的深入研究无疑将对中国保险业的诚信建设有所帮助。时至今日，保险欺诈已经成为国际保险业非常关注的一个问题，因为保险欺诈不仅侵犯了保险人的权益，而且也是对社会财产和社会安全稳定的侵害，更重要的是保险欺诈所带来的逆选择将慢慢摧毁整个保险业。近20年来很多专家学者对保险索赔欺诈的识别技术和防范措施作了深入的研究，然而国内这方面的定量研究基本处于空白，故本文尝试通过总结介绍国内外保险欺诈研究的现状，以引起我国保险界对保险欺诈定量研究的重视。

一、国外保险欺诈的研究现状

(一)国外研究中对保险欺诈的定义及分类

严格意义上讲，保险业的欺诈行为有两种，因为保险当事人双方都可能构成欺诈：或者使承保人承保不应该承保的风险，或者使保险人付出不应付的赔偿。本文研究的保险欺诈仅限于后者，即投保方(投保人、被保险人和收益人)的索赔欺诈。在保费收入比例较大且索赔频率较高的险种中更容易发生欺诈。

在国际上保险欺诈没有统一确定的定义。但可以从参考文献中总结出保险欺诈的四个特征：

①以图谋诈骗为手段;

②以从保险公司的赔偿中得到钱财或其他利益为目的;

③欺诈是一种故意而自愿的行为;

④是与法律相违背的。

然而综合这四个特征得到的保险欺诈定义太为严格，不适合进行专业研究，所以很多作者在对保险欺诈作定量研究时会首先给出所要考虑欺诈的相对范畴，例如作者所研究的欺诈定义为索赔人承认骗赔或者保险公司拒赔或者撤销保单。

根据不同的欺诈定义可以将保险欺诈进行分类，基本上可以概括为如图1所示。

图1中的“=”表示“又称之为”。

在参考文献中解释：

夸大损失：指索赔人或者医务人员试图通过故意夸大人身伤害的程度以得到更大的补偿，一般针对扭伤或拉伤造成的损失。

机会性欺诈：指在发生意外事故后，投保人才意识到通过伪造受伤或者将以前的事故编入此次事故索赔中等欺骗手段从保险公司获取利益。

计划性欺诈：指一种故意的犯罪行为，企图通过虚构的不存在的保险事故向保险公司进行索赔。

机会性欺诈与夸大损失不同之处在于：前者事故发生是真，但有部分索赔所对应的损失要么是伪造的，要么与此次事故无关，而在夸大损失欺诈中事故所导致的损失是真没有虚假成分，但是在进行索赔时损失程度或者医治成本被夸大。机会性欺诈是一种后验意识，而计划性欺诈是一种先验意识。犯罪欺诈和不正当使用(abuse)的区别在于前者是一种犯罪行为要涉及到法律上诉最终由法院宣告有罪，而后者是一种民事违法行为但没有构成犯罪一般由保险公司和被保险人协商解决。

(二)国外保险欺诈的测量研究

目前国际上对保险欺诈的定量研究主要有保险欺诈的测量(fraud measurement)、保险欺诈的识别(fraud detection)和保险欺诈的防范(fraud deterrence)。保险欺诈的测量是要衡量保险市场上的欺诈情况，而保险欺诈的识别和防范则是保险公司对待索赔欺诈的两种对策研究，前者主要是基于对索赔数据的统计分析产生能够有效识别欺诈索赔的应用策略;相应后者主要是保险契约的理论研究或者是保险公司资源重新配置(resource relocation)问题，以及对最优审核策略的性质进行预测以制止索赔欺诈的发生。

1.保险欺诈的测量

保险欺诈的测量主要是计算保险市场上存在欺诈索赔的百分比，以此来反映该市场上欺诈情况是否恶劣。这个比例与当地的自然状况、社会背景等因素有直接联系。关于欺诈测量的专业性研究，Derrig指出进行欺诈的测量首先应该有有效的欺诈定义，即所要测量的欺诈范围或类型。至于所用的测量方法也不尽相同，利用计数估计法问扣ount data estimator)得到加拿大魁北克省(Quebec)1994年车险欺诈率为9.5%，保险人能发现的欺诈的比例仅为1/3，说明保险人没有有效识别欺诈案例;对保险欺诈的测量作了改进，作者利用logistic模型的确定项(解释变量)中加入一个遗漏错误因子 (omission errors factor)得出西班牙 1993年—1996年的车险中大约至少有5%的合法索赔中含有欺诈成分未被发现。

分析保险欺诈的一个主要问题是缺乏关于欺诈方式和范围领域的系统性信息。索赔人不会向保险人说出他们是如何向保险公司成功骗保的，而保险人也不愿意在反欺诈这方面示弱甚至也不想和同行分享更多的反欺诈信息，因为这样可以显示他们自己的信息优势。这样的状态给测量欺诈索赔的发生频率和评估欺诈损失额带来很多困难。因此这方面的研究还有待发展以便能够更好地评估各种反欺诈技术方法的效用。

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责编：赵新娜

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