Opera：大数据能有效防止健康保险交易诈骗案发生

畅享网报道，目前，虽然推出了Affordable Care Act(合理医疗费法案)，但美国许多州政府仍对医疗保险执行不力。联邦政府正准备介入此事并为这些州建立健康保险交易(health insurance exchanges，简称HIXes)。这同时也为医保IT行业提出了一个难题：如何防止健康保险交易中的诈骗发生。

随着奥巴马政府的连任，美国各州及医保医补服务中心(CMS)都将在2013着手建立基于网络的HIXes，方便个人购买医疗保险。CMS宣称其HIXes将于2014年1月上市。Opera正在为CMS建立一个软件平台，依靠其医保索赔数据侦测领域的专业技巧对交易中的可疑模式进行检测，该平台可有效防止保险交易中诈骗的发生。“我们正致力于把先进的机器学习技术和模式侦测科学融入防卫系统中，有效阻止健康保险交易中诈骗的入侵。”Opera公司CEO Arnab Gupta说道。

Opera医保解决方案部门总经理Pieter Schouten表示，回馈机制是阻止诈骗发生的一项关键技术，对监控网络所产生的大数据进行分析也能有效保护交易安全进行。“对付任何一种诈骗模型都需要回馈机制。随着机器学习系统不断进化，IT管理者能够让软件中的模式侦测部件很快地适应将来的环境，”Schouten说，“如果仅仅建立一个严重依赖历史数据且不会进行每日更新的静态诈骗模型，或者仅依赖事先定好的规则、不去适应千变万化的模式且不人为输入最新数据，这样的系统最终还是会被诈骗犯巧妙地避过。”

Opera的实验环境能够模拟诈骗行为。软件中的If-then逻辑将会标明可疑的模式及异常。

“你可以模拟出一个数据池，预测将来的数据将会发生何种变化。我们会在综合数据流中创建一些异常，并让软件捕获它们。”Schouten说。公司的R&D小组制造了一些人为异常来预测真实数据中可能会发生的诈骗;分析软件则会在交易数据中检查这些异常。Opera的软件还可检测到医疗过程中的异常收费。“我们研发了一种能识别任何异常模式的方法。”Schouten补充道。

Schouten提醒我们，虽然在资格和申请认证方面并没有出现可疑活动的迹象，但保险交易中的诈骗对该行业的确是一个潜在的威胁。

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