医保实时结算的实际问题

从今年“五一”开始，北京职工医保最高支付限额提高至30万元。除了报销额度提升之外，首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。北京市自2009年开始启动医保实时结算试点，看病不用垫付全部医药费，而是直接由医保按比例报销，让老百姓切实感受到了便利和好处。

目前，市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病，就可以实时报销医疗费用，不必再像以前那样把一大堆票据（包括病历、处方、收据、化验单等）完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。医保实时支付，不仅报销周期大幅缩减（从过去的几个月缩短到实时），而且极大地方便了患者。

根据北京市人保局公布的消息，2010年上半年，北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，全市参保人员均可实现“持卡就医，实时结算”。目前，社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊，预计在今年第三季度，住院也将启用社保卡结算功能，届时社保卡将正式取代“蓝本”。

作为一项“民生工程”，医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑，要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比，跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施，还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。围绕医保实时支付，医院、患者、医保三方如何求得新的平衡，一些问题也随之显现，急待有关各方共同破解。

强势的医保

医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦，在患者心目中处于强势地位的医院，在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。

“夜里12点，医保中心的人给我打电话让我去结账，我绝对不敢不去。”对此很多医院院长都表示认同。任何一家医院都不敢得罪医保，都要对医保中心毕恭毕敬。为什么？

一方面是因为医保“有钱”，它掌握着医院大概三分之一的财务收入。一般来说，对于一个普通的二级医院，医保中心支付给医院的报销金额在一亿元左右，三级医院的医保金额就更大了，任何一个院长都不敢忽视如此庞大的医保群体。另一方面，全民医保是国家的大政方针，是新医改的重要内容，很少有医院敢于违背这一主旋律。

按理说有了“一把手”的高度重视，医保信息化应该能够做得比较好了，但事实并非如此。有知情人士介绍，江、浙、沪等南方城市号称是医院信息化比较领先的，但是那里的医保信息系统依然很“乱”。据了解，江苏省人民医院要与34家医保系统进行对接，譬如：市医保、省医保等都要接，而且这些家医保各自的拆分方案、付费原则都不一样，医院必须逐一满足系统对接的要求。

在医保中心这个强势的“婆婆”面前，医院就像是个“小媳妇”。当然，有了“婆婆”的管制，“小媳妇”确实乖巧了很多。

医保中心与医院签合同的时候是很强硬的，有些在不少医院看来完全是“不平等条约”；一旦签完合同，报销的账期可以无限期延长，医保中心还可以找出很多理由拒付，甚至罚款。很多医院呼吁，医保中心不能高高在上、盛气凌人，而是应该与各家医院充分沟通、协商对话；在沟通的过程中，卫生主行政管部门要起到桥梁纽带的作用，代表医院的利益，与医保中心进行磋商，把医保结算方案做得更好、更合理。

“但事实上，医保中心根本不把卫生局当回事，卫生局的人甚至都得不到医保中心的接见。”北京市公共卫生信息中心一位知情人士抱怨。
 

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