电子病历应用需跨两道坎

作者：北京大学人民医院信息中心主任何雨生

2007/3/28 16:56:41

近年来，电子病历(EPR)和电子健康档案(EHR)颇受医疗行业CIO关注。与电子病历不同的是，电子健康档案强调针对病人全部健康记录的处理，以及基于区域或者整个国家的EHR共享。英国政府投入了将近60亿英镑建立国家卫生信息系统，其重点就是实现全国共享的电子健康档案，美国也计划在10年内完成这个目标。

EHR/EPR领域的五项热门技术

美国AC GROUP公司每年都要对用于开业医院和诊所的EHR产品进行评比，2004年获得第一名的NextGen公司的HER解决方案有26个应用模块，功能非常强大，其中有五项新技术/应用尤其值得关注：

①语音识别：笔者2004年曾在HIMSS会议上见到语音识别用于放射报告的尝试，效果并不是很好，而电子病历的语音识别要比放射报告困难得多。因为放射报告识别符合“有限应用领域，长术语词汇”的原则，而电子病历内容涉及范围极广，变成了通用语言识别问题。

②临床决策支持：支持循证医学检索查询，提供300多种疾病权威的临床诊疗指导（Guideline）。

③知识库：支持临床报警功能和复杂模板应用，用户可以自己整理临床诊疗指导(practice guideline)和临床路径（clinical pathway）。国外非常重视这类问题的研究，每年都有很多文章发表，国内则更多的是“务虚”，未见实实在在的工作。

④系统集成：一个独立的EHR/EPR系统必须有很强的集成能力，因为需要连接众多其他子系统以便数据共享。NextGen EMR/HER就内嵌EDI/EAI引擎，能够方便地与其他系统集成。

⑤远程及移动医疗：包括基于Internet网络的远程访问以及掌上电脑的应用，以便充分支持移动远程医疗。

美国MRI(医疗记录协会)还对美国、加拿大等发达国家应用电子健康纪录的趋势进行了一次调研，部分调查结果如下：

EHR临床信息输入方法

通过对产品的功能比较和应用分析，我们不仅能看到美国电子病历的技术与应用进展，也可以发现自身水平的差距。例如，在美国MRI电子病历应用调研中，自由文本或非结构化数据使用语音识别方法录入的达到31.7%（笔者对此表示怀疑，可能我们与欧美用户的理解不同）。但这个数字提醒我们重视语音识别技术的应用，特别是我国在语音识别技术方面有很好的基础研究和应用研究工作。

跨越技术和标准两道坎

我国电子病历的应用也很热，南方一些地区医院已经将有没有电子病历作为HIS招标的入围条件之一。但与医院对优秀电子病历产品的需求相比，国内公司在这方面的研发投入还明显不足。

按应用来分，国内电子病历产品可以分成科研应用和临床应用两类，这两类产品在技术和功能方面有显著的不同。我国第一代用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征(军惠第一代电子病历为例)，第二代以支持半结构化文档、XML为特征（广州军区总医院为例）；用于科研的电子病历主要以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主（南京海泰公司产品为例）。

但是，自由文本和半结构化病历用于严格的临床科研数据管理与统计有一定困难，而严格的表格化病历在临床描述能力方面也有很多问题。由于在实际使用中不方便（往往需要手工重新书写病历），它遭到临床医生的反对。因此，找到能够兼顾临床和科研需求的方法十分重要，涉及到的几个关键技术研究包括：半结构化框架与模板的关系、术语的标准化问题、专科病历的标准化、智能化模板的研究等。

美国MRI电子病历应用调研：实施EHR的主要障碍

由于医疗体制的原因，国内门诊电子病历一直没有突破，现在门诊医生工作站仅用于开处方和检查检验单据。我国的门诊医生工作量大，没有助手帮助录入，计算机模板等技术还无法达到医生手工书写门诊病历的速度，因此门诊病历的突破有赖于智能模板技术、笔输入技术和语音识别技术的综合应用；电子病历模板导致临床高错误率的问题也一直争论不休，目前仍然没有结论，需要从医政管理、法律及技术等方面深入研究解决；由于EPR/EHR是HIS和公共卫生信息系统的核心问题，我们一定要汲取医保的经验和教训，实施标准先行。

中国中医研究院的“中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系的研究”课题值得重视。该课题的基本思路是将一些中医重要疾病的临床描述标准化（表格病历），在此基础上收集大量临床病历，利用海量数据综合集成分析（以数据挖掘技术为主），开展中医临床诊疗规律、临床疗效评价和老中医经验继承的研究。这是用现代信息技术研究古老的中医规律的重要尝试，其研究方法对于我们的西医研究，尤其是国内的循证医学研究具有很好的借鉴意义。